[덜 내고 덜 받는 '5세대 실손']"5세대 실손 효력 발휘 쉽지 않을 것"… 비급여 근본 해결 필요성↑스포츠월드 기사제공: 2025-04-16 07:00:00

이주열 남서울대 보건행정학과 교수(왼쪽), 박현선 인하대 의과대학 교수

"이번 5세대 실손보험이 적용되더라도 의료쇼핑이라고 불리는 의료 과다 이용이 크게 변화되기 어려울 것으로 보인다.
소수의 보험가입자, 특히 1세대와 초기 2세대 실손 가입자들이 5세대로 전환하지 않을 것으로 보이기 때문으로, 급여수가 인상과 강력한 비급여 관리정책이 수반돼야 한다.
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이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 16일 본지와의 인터뷰에서 이번 5세대 실손보험에 대해 이같이 진단했다.


이 교수는 "실손보험과 비급여 개혁을 두고 보건당국과 금융당국 간의 입장 차이는 있지만, 개선이 필요하다는 데는 공감대를 형성했다"면서도 "다만, 5세대 실손보험은 금융당국 입장을 더 반영해 보험가입자의 의료행위를 제한시켜 보험사 손해율을 감소시키려는 측면이 강조된 듯하다"고 평가했다.
그러면서 보건당국이 기대하는 필수의료 기피현상, 도덕적 해이 등의 문제를 해결하기 쉽지 않을 것으로 내다봤다.

이 교수는 “보건당국은 비급여 개혁 방안으로 실손보험 개선에 관심을 두고, 실손보험이 국민건강보험 급여 본인부담금의 보완적 기능을 벗어나 과잉 의료행위, 건강보험 재정 악화, 의료체계 왜곡을 유발하는 원인으로 보고 있다”고 설명했다.


금융당국에서 지적하고 있는 실손보험 관련 문제점은 비급여 확대, 의료인력 쏠림현상, 건강보험 정책 효과 저해 등이 있다.
특히 우리나라 총 비급여 진료비(20조2000억원) 중 40%를 실손에서 보장하고, 소수의 보험가입자만 보험금을 받는 등의 불공정성 문제도 있다.

이 교수는 “우리나라 의료공급체계는 민간 의료기관이 90% 이상 담당하고 개인 자본으로 설립·운영돼, 진료 수입으로 재원을 조달해야 하기 때문에 이윤 극대화에 관심을 기울일 수밖에 없다”면서 “이러한 여건에서 민간 의료기관은 실손 가입자에 관심을 두고 일부 의료기관은 비급여 등 과잉진료를 제공하고 있다”고 말했다.

그러면서 “이번 실손보험 방안은 한계가 있으며 규제가 사실상 없다시피 한 비급여에 대한 개혁이 반드시 동반돼야 비필수 비급여 의료의 공급·이용 확대, 필수의료 붕괴 및 공·사보험의 건전성 동반 악화가 해소될 수 있다”고 진단했다.


또한 5세대 실손(비중증, 특약2)에서는 도수치료, 체외충격파 등 근골격계 치료와 비급여 주사제, 미등재된 신의료기술은 보험금이 지급되지 않는다.
이에 대해 이 교수는 신의료기술에 대해 보험금을 제외하는 것은 적절하지 않다며 혼합진료 허용을 고려해야 한다고 했다.


급여와 비급여의 혼합진료를 금지하는 ‘혼합진료 금지’는 일본에서 발달했다.
다만 일본은 보험외 병용요양비제도를 마련해 일부 신의료기술은 급여와 병용할 수 있도록 했다.

이 교수는 “독일의 경우 사전 승인에 의해 비급여 진료가 매우 제한적으로 이뤄지고 있다”며 “우리나라도 혼합진료와 관련해 비급여 사전 승인제, 사전 신고제 등 시범사업을 고려할 필요가 있다”고 강조했다.


또한 이 교수는 비급여에 대한 관리를 하지 않는 보건복지부에 비급여 관리 부서를 신설해야 한다고 제언했다.
그는 “건강보험공단에는 비급여관리실이 있지만 복지부는 비급여 정책을 전담하는 부서가 없다.
비급여 부작용과 문제점을 체계적으로 해결하기 위해서는 건강보험정책국 내 비급여관리과 신설이 필요하다”고 강조했다.
정부의 실손보험 문제점에 대한 진단은 맞지만 건강보험과 실손보험(보충보험)의 설계를 근본적으로 개혁하지 못하면 아무리 새로운 실손보험이 나와도 일시적 땜질에 불과하고 어디선가 또 풍선효과가 일어날 것이라는 지적도 나왔다.


박현선 인하대 의과대학 교수는 “중증개념의 도입, 자기부담률 차등화와 심사제도의 도입 등 개선책을 내놓았지만 이런 방식이 현 건강보험과의 무슨 차이가 있는지도 모르겠고, 오히려 건강보험의 보장성과 신뢰도를 떨어뜨려 전 국민에게 실손보험의 추가 필요성을 강조하는 효과만 있을 것”이라며 “비급여 수요 억제책보다는 비급여 발생을 근본적으로 줄이기 위한 필수의료에 대한 건강보험 보장성을 강화하는 데 주력해야 할 것”이라고 지적했다.
비급여 발생이 억제되고 비급여 수요가 가격탄력성에 의해 조절될 수 있어야 한다는 얘기다.

박 교수 역시 혼합진료 제도에 대해 언급하며 “일본식 혼합진료 금지 정책을 단계적으로 도입, 비급여 발생을 최대한 억제하고 실손형 보충보험을 정액 보상형으로 점진적 전환을 유도해 실손형에서 발생할 수 있는 도덕적 해이를 근본적으로 차단해야 할 것”이라고 설명했다.
이어 “정확한 행위 분류를 통한 의료행위 관리와 함께 재정 배분의 비효율성을 극복하고, 보장성 강화를 위해 경제성 평가를 통한 급여 우선순위 결정 시스템을 확립해야 한다”고도 말했다.


아울러 그는 건강보험과 보충보험의 상호 보완성을 높이기 위해 정액형 보상이 돼야 한다고 주장했다.
박 교수는 “실제 사용량을 보장하는 건강보험과 달리 보충보험은 비급여의 가격에 따른 수요탄력성이 작동되도록 정액형 보상이 돼야 하며 그렇지 않으면 두 보험 제도의 지속가능성이 담보될 수 없다”고 설명했다.


또한 “의료보험제도의 발전과 다양한 보장성을 경험하기 위해서는 건강보험과의 경쟁을 위해 풀 커버리지(Full coverage) 형태의 민영보험을 도입해야 한다”고 말했다.