# 간병보험 가입자인 A씨는 골절로 인한 수술 및 입원 치료를 받으면서 간병 서비스를 이용하고 간병인 사용에 대한 보험금을 청구했다.
그러나 보험사에서는 간병비 지급 내역을 확인할 수 없어 약관상 간병인의 정의를 충족하지 않았다고 보고 보험금 지급을 거절했다.
# 또 다른 간병보험 가입자 B씨는 병원에서 치매 진단을 받고 입원 치료를 받으면서 보험사에 치매 간병비 보험금을 청구했다가 역시 지급이 거절됐다.
보험사는 약관에서 '치매상태로 (중략) 보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태'를 보상 대상으로 정하고 있는데 병원 진단서에는 B씨가 기본적인 일상생활을 유지할 수 있다고 기재돼 있었기 때문이다.
인구 고령화 등으로 사적 간병비 부담이 늘어나면서 간병보험에 대한 수요도 커지고 있다.
그러나 보험약관 등을 꼼꼼히 확인하지 않아 불이익을 받는 피해 사례도 늘고 있어 보험금 지급·부지급 사유를 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있다.
간병보험은 기본적으로 간병 서비스 이용에 대한 비용 지불 사실이 확인돼야 보험금을 지급받을 수 있다.
약관상 간병인의 정의 등에 따라 간병 서비스를 제공받고 대가를 지급한 사실이 확인되지 않는 경우에는 보험금 청구가 거절될 수 있다.
간병인 실제 사용여부 확인이 필요한 경우에는 보험사에 영수증, 계좌이체 내역과 같은 추가 증빙서류를 제출해야 할 수 있다.
실질적 간병 활동 여부가 명확히 확인되지 않거나 카드전표 등이 제출되지 않을 경우에는 불이익을 받을 수 있어 실제 간병인 사용 사실을 확인할 수 있는 증빙·기록을 꼼꼼히 남겨야 한다.
간호·간병통합서비스를 이용한 경우에는 간병인 사용일당을 지급받지 못할 수 있다는 점도 유의해야 한다.
간호·간병통합서비스는 전문간호인력이 사적 간병인이나 보호자를 대신해 간호와 간병을 제공하는 제도인데 간병인 사용일당 약관에 간호·간병통합서비스에 대한 보상제외 조항이 있으면 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
반면 간호·간병통합서비스 이용시 이를 별도로 보장하는 담보에 가입한 경우에는 해당 약관에 따라 보험금을 지급받을 수 있다.
약관상 치매상태 기준에 해당하지 않는 경우에는 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있다는 점도 알고 있어야 한다.
약관에 따라 치매상태나 진단확정 조건을 평가지표로 정하고 있기 때문에 보험계약 체결시에는 보험금 지급기준을 확인하고 가입해야 한다.
금감원은 "보험 약관을 분실했다면 개별 보험회사의 홈페이지를 방문해 '공시실' 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있다"며 "판매 중지된 상품도 조회가 가능하다"고 설명했다.
아주경제=안선영 기자 asy728@ajunews.com
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